開院前クリニック様専用お申し込みフォーム 2021年12月19日 最終更新日時 : 2022年1月25日 アスクルAG 開院前クリニック様専用お申し込みフォームクリニック用アカウント発行&カタログ同時お申込 新規アカウントご登録受付窓口(カタログのみ請求は非対応) 1️⃣ 診療所情報のご入力 ※🏥診療所=ご登録情報 必須診療所名 必須開設者名(院長) 郵便番号 必須診療所住所 ※番地詳細必須。開業地が未決の場合は受付不可 診療所住所(ビル名等) 推奨診療所電話 未開通OK【重要】開通前でも医院電話番号決定済みの場合は必ずご入力ください 診療所FAX 必須開院予定日 2️⃣ カタログ送付先ご入力 ※🏡開設準備室(院長様自宅)へ送付 必須申込者氏名 郵便番号 必須住所 住所(マンション名等) 必須携帯電話 電話 FAX 必須メールアドレス コメント (任意) プライバシーポリシーに同意の上、上記の内容でよろしければ「✔チェックを入れて」送信してください。確認画面は表示されません。 *ご入力内容はSSL暗号化にて保護されています *ご入力内容に不備または当社審査により受付できない場合がございます(登録履歴有お客様含む)。ご了承ください。 *第三者様(業者様等)からのお申込受付はしておりません(院長様ご家族等を除く)。 *施術所・治療院等は対象外です。受付はしておりません。